A hepatite A é uma doença infecciosa aguda, causada pelo vírus da hepatite A, que produz inflamação e necrose do fígado. A transmissão do vírus é fecal-oral, através da ingestão de água e alimentos contaminados ou diretamente de uma pessoa para outra. Uma pessoa infectada com o vírus pode ou não desenvolver a doença. A hepatite A ocorre em todos os países do mundo, inclusive nos mais desenvolvidos. É mais comum onde a infra-estrutura de saneamento básico é inadequada ou inexistente. A infecção confere imunidade permanente contra a doença. Desde 1995, estão disponíveis vacinas seguras e eficazes contra a hepatite A, embora ainda de custo elevado.

Transmissão

O ser humano é o único hospedeiro natural do vírus da hepatite A. A infecção pelo vírus da hepatite A, produzindo ou não sintomas, determina imunidade permanente contra a doença. A principal forma de transmissão do vírus é de uma pessoa para outra. A transmissão é comum entre crianças que ainda não tenham aprendido noções de higiene, entre os que residem em mesmo domicílio ou sejam parceiros sexuais de pessoas infectadas. Dez dias depois de uma pessoa ser infectada, desenvolvendo ou não as manifestações da doença, o vírus passa a ser eliminado nas fezes durante cerca de três semanas. O período de maior risco de transmissão é de uma a duas semanas antes do aparecimento dos sintomas. A transmissão pode ocorrer através da ingestão de água e alimentos contaminados por pessoas infectadas, que não obedecem normas de higiene, como a lavagem das mãos após uso de sanitários. O consumo de frutos do mar, como mariscos crus ou inadequadamente cozidos, está particularmente associado com a transmissão, uma vez que esses organismos concentram o vírus por filtrarem grandes volumes de água contaminada. A transmissão através de transfusões, uso compartilhado de seringas e agulhas contaminadas é pouco comum, ao contrário das infecções pelo HIV e pelo vírus da hepatite B.

Riscos

A infecção pelo vírus da hepatite A ocorre em todos os países do Mundo. O risco, dependendo da infra-estrutura de saneamento básico, varia de um país para outro e, dentro do mesmo país, de uma região para outra. Nos países em desenvolvimento, onde os investimentos em saneamento básico em geral não constituem prioridade, a infecção é comum em crianças, e a maioria dos adultos é, conseqüentemente, imune à doença. Em países desenvolvidos, a hepatite A ocorre episodicamente e, por esse motivo, grande parte da população adulta é suscetível à infecção. Esse padrão tende a ser semelhante nas classes socio-economicamente mais privilegiadas dos países em desenvolvimento, como o Brasil.

A Austrália, o Canadá, a Escandinávia, a Nova Zelândia, o Japão e a maioria dos países da Europa Ocidental, são áreas de risco relativamente baixo. Nos Estados Unidos, considerado de risco intermediário, estima-se que a cada ano ocorram cerca 200 mil casos da infecção. Cerca de um terço da população americana tem evidência sorológica de ter sido infectada pelo vírus da hepatite A em alguma época da vida.

O Brasil tem risco elevado para a aquisição de hepatite A, em razão de condições deficientes ou inexistentes de saneamento básico, nas quais é obrigada a viver grande parte da população, inclusive nos grandes centros urbanos. A hepatite A, contudo, não fazia parte da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória até dezembro de 2003. Os dados oficiais disponíveis, portanto, são escassos e incompletos e, provavelmente, refletem apenas a disponibilidade de recursos para confirmação diagnóstica, variável em cada Estado e em cada município. Em geral, os casos de hepatite A são notificados apenas quando são detectados eventuais surtos da doença. Em 1997 o Ministério da Saúde registrou 808 casos de hepatite A, a maioria na Região Sul (510 casos). Na Região Sudeste foram registrados 44 casos, todos no Estado do Rio de Janeiro. Esses dados são obviamente incompletos. Em 1997, apenas o município do Rio de Janeiro computava um total de 57 casos de hepatite A, número que passou a 321 em 1999, a maioria entre pessoas com menos de 15 anos. Foram ainda notificados 6556 casos de hepatite de causa não determinada. Desses, uma parcela significativa foi provavelmente causada pelo vírus da hepatite A. Mesmo nos Estados mais desenvolvidos são detectadas epidemias como a ocorrida em Valença (RJ) em 1993, com 1069 casos.

Os estudos de prevalência no Brasil na população, através de exames sorológicos, demonstram uma redução dos índices. A prevalência está em torno de 65%, enquanto chega a 81% no México e a 89% na República Dominicana. Os índices de infecção pelo vírus da hepatite A estão relacionados à idade e às condições socio-econômicas das populações. No Brasil, chegam a 95% nas populações mais pobres e a 20% nas populações de classe média e alta. A diferença é mais acentuada entre crianças e adolescentes. Nas pessoas com mais de 40 anos de idade, a prevalência da infecção quase sempre é superior a 90%, refletindo as condições de risco existentes na infância.

Embora o risco de infecção pelo vírus da hepatite A, seja alto em todas as Regiões do país, pode-se presumir que, de modo semelhante às outras doenças de transmissão fecal-oral (hepatite E, cólera), as áreas menos desenvolvidas apresentem risco ainda mais elevado. Também, podem ser consideradas de risco elevado a periferia dos grandes centros urbanos e municípios onde a infra-estrutura de saneamento básico (água e esgotos tratados) seja inexistente ou inadequada.

Medidas de proteção individual

A hepatite A pode ser evitada através das medidas de prevenção contra doenças transmitidas por água e alimentos, da vacinação e, em algumas situações, da utilização de imunoglobulina intramuscular. As medidas de proteção contra doenças transmitidas por contaminação de água e alimentos, incluem a utilização de água clorada ou fervida e o consumo de alimentos cozidos, preparados na hora do consumo. Deve-se lavar criteriosamente as mãos com água e sabão antes das refeições e evitar o consumo de bebidas e qualquer tipo de alimento adquiridos com vendedores ambulantes.

Desde 1995, foram licenciadas duas diferentes vacinas contra a hepatite A, ambas produzidas a partir do vírus inativado, com imunogenicidade e eficácia semelhantes. Um mês após a primeira dose, as vacinas produzem mais de 95% de soroconversão (imunidade) em adultos, que chega a 97% em adolescentes e crianças acima de dois anos. As vacinas estão liberadas para aplicação a partir dos dois anos de idade, uma vez que a eficácia e segurança abaixo dessa faixa etária ainda não foram adequadamente avaliadas. Os efeitos adversos geralmente são discretos, podendo ocorrer dor, vermelhidão e edema no local da aplicação em 20%-50% das pessoas. A aplicação é intramuscular, feita em duas doses com intervalo de seis meses entre cada uma.

O Cives recomenda aos viajantes que recebam a primeira dose da vacina contra a hepatite A no mínimo 30 dias antes da partida. A vacina está indicada para pessoas que sejam suscetíveis (não imunes), presumida ou comprovadamente. As indicações prioritárias são para as crianças com mais de dois anos, pessoas que trabalham com crianças (como educadores de creches), portadores de doença hepática crônica (risco de maior evolução para a forma grave), pessoas com risco elevado (usuários de drogas injetáveis, homossexuais), idosos e viajantes que se dirigem para áreas com risco alto de transmissão. Os dados disponíveis sugerem que a imunidade conferida pela vacina seja superior a dez anos. A realização sistemática de testes para verificar uma possível infecção anterior pelo vírus da hepatite A é desnecessária, mas em algumas circunstâncias pode ser vantajosa.

A imunoglobulina é capaz de evitar a infecção em 85% das pessoas, quando utilizada em até duas semanas após a exposição ao vírus da hepatite A. Está indicada em contactantes não imunes de pessoas com hepatite A e viajantes que não possam receber a vacina, incluindo os menores de dois anos, ou que não tenham recebido a primeira dose pelo menos 15 dias antes da partida para áreas de risco elevado.

Manifestações

A infecção pelo vírus da hepatite A pode ou não resultar em doença. Em cerca de 70% das crianças com menos de seis anos de idade, a infecção não produz qualquer sintoma. A infecção, causando ou não sintomas, produz imunidade permanente contra a doença.

As manifestações, quando surgem, podem ocorrer de 15 a 50 dias (30, em média) após o contato com o vírus da hepatite A (período de incubação). O início é súbito, em geral com febre baixa, fadiga, mal estar, perda do apetite, sensação de desconforto no abdome, náuseas e vômitos. É comum a aversão acentuada à fumaça de cigarros. Pode ocorrer diarréia, mais comum em crianças (60%) do que em adultos (20%). Após alguns dias, pode surgir icterícia (olhos amarelados) em cerca de 25% das crianças e 60% dos adultos. As fezes podem então ficar amarelo-esbranquiçadas (como massa de vidraceiro) e a urina de cor castanho-avermelhada. Em geral quando a pessoa fica ictérica, a febre desaparece, há diminuição dos sintomas e o risco de transmissão do vírus torna-se mínimo. Em crianças, a icterícia desaparece em 8 a 11 dias, e nos adultos em 2 a 4 semanas.

A evolução da doença em geral não ultrapassa dois meses. Em cerca de 15% das pessoas, as manifestações podem persistir de forma discreta por até seis meses, com eventual reaparecimento dos sintomas. A recuperação é completa, o vírus é totalmente eliminado do organismo. Não há desenvolvimento de doença hepática crônica ou estado de portador. A letalidade da hepatite A, considerando-se todos os casos é cerca de 0,3%. Em adultos a evolução grave é mais comum, e o número de óbitos pode chegar a 2% em pessoas com mais de 40 anos.

A confirmação do diagnóstico de hepatite A não tem importância para tratamento da pessoa doente. No entanto, é fundamental para a diferenciação com outros tipos de hepatite e para a adoção de medidas que reduzam o risco de transmissão entre os contactantes. É importante ainda que seja feita a notificação do caso ao Centro Municipal de Saúde mais próximo, para que possam ser adotadas medidas que diminuam o risco de disseminação da doença para a população. A confirmação é feita através de exames sorológicos.O método mais utilizado é o ELISA, com pesquisa de anticorpos IgM contra o vírus da hepatite A no sangue, que indicam infecção recente. Esses anticorpos geralmente podem ser detectados a partir do quinto dia do início dos sintomas.

A hepatite A não tem tratamento específico. As medidas terapêuticas visam reduzir o incômodo dos sintomas. No período inicial da doença pode ser indicado repouso relativo, e a volta às atividades deve ser gradual. As bebidas alcoólicas devem ser abolidas. Os alimentos podem ser ingeridos de acordo com o apetite e a aceitação da pessoa, não havendo necessidade de dietas.

Denise Vigo Potsch & Fernando S. V. Martins